Seguro de accidentes de convenio: qué cubre y cómo se reclama

Entiende qué es el seguro de convenio

Cuando sufres un accidente de trabajo, la Seguridad Social, normalmente a través de la mutua, cubre la asistencia médica y las prestaciones: la baja y, si quedan secuelas, la incapacidad permanente. Eso lo tienes por ley.

Pero muchos convenios colectivos van más allá: obligan a la empresa a contratar un seguro de accidentes para su plantilla. Si ocurre lo que la póliza cubre, la aseguradora paga la cantidad que fija el convenio, a ti o, si falleces, a tus beneficiarios.

Es un dinero distinto del de la Seguridad Social. Lo paga la aseguradora porque tu convenio obligó a la empresa a contratar el seguro, y no depende de que la empresa tuviera culpa en el accidente.

Tampoco es lo mismo que la mutua. La mutua forma parte del sistema de la Seguridad Social; el seguro de convenio es un contrato entre tu empresa y una aseguradora.

Es una consulta frecuente en sectores como la construcción, el metal, la hostelería o el transporte, pero el seguro puede aparecer en convenios de cualquier sector. Lo que importa es lo que diga el tuyo.

Averigua qué convenio colectivo se te aplica

Cada convenio decide si hay seguro, qué cubre y cuánto paga. Así que lo primero es saber cuál es el tuyo:

• Mira tu contrato de trabajo. Lo normal es que indique el convenio aplicable.
• Pregunta a la empresa o a la representación de los trabajadores, si la hay. Hazlo por escrito si no te contestan a la primera.
• Busca el texto del convenio. Los convenios colectivos se publican en boletines oficiales: el del Estado, el de la comunidad autónoma o el de la provincia, según su ámbito.

Si cambiaste de empresa o de convenio hace poco, apunta las fechas. Más adelante te harán falta.

Busca la cláusula del seguro de accidentes

Dentro del convenio, busca un artículo con un nombre parecido a estos:

• «Seguro de accidentes».
• «Póliza de seguro» o «seguro colectivo».
• «Indemnización por muerte o invalidez».

Muchos convenios todavía usan la palabra «invalidez». Hoy la ley habla de incapacidad permanente, y del grado de gran incapacidad (antes, gran invalidez), pero en el convenio puede seguir escrito a la antigua. Cuando busques, prueba con las dos palabras.

Comprueba qué cubre y qué importe fija

Lee la cláusula con calma y apunta estos datos:

• Qué hechos cubre. Normalmente, el fallecimiento y la incapacidad permanente. Algunos convenios cubren también la incapacidad temporal.
• Qué grados de incapacidad. No todos los convenios cubren los mismos grados de incapacidad permanente.
• Qué origen. Si cubre solo el accidente de trabajo o también la enfermedad profesional u otros accidentes.
• El importe de cada caso, que lo fija el convenio.
• Las fechas. Los convenios se renuevan y los importes cambian. Qué versión se aplica a tu caso conviene revisarlo con cuidado.

Pide la póliza y comunica el siniestro

El seguro lo contrata la empresa, así que la póliza la tiene ella. Pídele por escrito:

• El nombre de la aseguradora y el número de póliza.
• Una copia de la póliza o, al menos, del certificado del seguro.

Si la empresa no te la da, insiste por escrito o pide ayuda a la representación de los trabajadores. Esa negativa, por escrito, también es un dato útil más adelante.

Después, comunica el siniestro a la aseguradora cuanto antes. Esta es la documentación que suele hacer falta:

• El parte de accidente de trabajo.
• Los informes médicos.
• Si te han reconocido una incapacidad permanente, la resolución del INSS.
• En caso de fallecimiento, los documentos que acrediten quiénes son los beneficiarios.

Guarda una copia de todo lo que envíes y apunta cuándo lo enviaste.

Distingue el seguro de convenio de otros pagos

Después de un accidente puede haber varias vías de dinero. Conviene no confundirlas, porque cada una tiene sus propias reglas:

• Prestaciones de la Seguridad Social: la baja y, si procede, la incapacidad permanente. Las gestiona el INSS o la mutua.
• Seguro de convenio: la cantidad que fija tu convenio. La paga la aseguradora que contrató la empresa.
• Indemnización por daños y perjuicios: procede si la empresa tuvo responsabilidad en el accidente. Se reclama en los juzgados de lo social, y la reclamación puede dirigirse también contra la aseguradora de la empresa (art. 2.b de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, LRJS).
• Recargo de prestaciones: si faltaron medidas de seguridad, tus prestaciones suben entre un 30 % y un 50 % (art. 164 de la Ley General de la Seguridad Social, LGSS).
• Seguros privados tuyos: si tienes un seguro de vida o de accidentes contratado por tu cuenta, se rige por su póliza. Revísalo también.

Reclama si la aseguradora no paga

Si la aseguradora se retrasa, te pide papeles sin fin o te dice que tu caso no está cubierto, no lo des por perdido:

• Pide por escrito el motivo del rechazo.
• Compara ese motivo con la cláusula del convenio y con la póliza. Lo que exige el convenio y lo que dice la póliza no siempre coinciden.
• Si resulta que la empresa no llegó a contratar el seguro que exigía el convenio, cuéntamelo: hay que estudiar qué responsabilidad tiene.

Las reclamaciones derivadas de un accidente de trabajo se tramitan en la jurisdicción social, también cuando se dirigen contra una aseguradora (art. 2 LRJS). Hay plazos para reclamar, así que no lo dejes para más adelante.